轉自“口腔種植�？� 2015年4月第3期”

如今，種植修復治療已經成為美學修復缺失牙位的一種治療方式，本文將介紹如何通過新技術，例如口內掃描和cad/cam系統，來實現完全的數字化工作流程，并達到制作高精度和高質量修復體的目的。

導言

口腔種植不僅使固定修復無需再對鄰牙進行牙體預備，而且還可以保留種植體周圍的軟硬組織。由于現在的患者不僅要得到固定修復治療，還要求達到美學自然的效果，也就是讓修復體難以被辨認出來，因此在面對這類對美學效果要求高的情況時，口腔種植修復便成為了一種治療選擇。

目前的cad/cam系統在修復體制作方面能夠提供最高的精度。但是在引入口內掃描儀以后，才真正實現了一個完全的數字化的工作流程。

在沒有數字化印模之前，如果要用cad/cam制作一個修復體，需要在技工室對石膏模型進行口外掃描。但是這會有一些潛在的缺點，因為各個手動操作步驟例如取硅橡膠印模、灌注石膏模型和切割石膏模型等，都可能出現錯誤，而錯誤的總和會影響到修復體制作的結果。

通過cad/cam技術切割出來的基底架會消除傳統鑄造技術中容易出現的典型錯誤，特別是在大的基底架制作時，可以通過現代化的新技術在種植體和修復體基底架之間實現精度的明顯提高。而且新材料的引入也會給修復治療提供更多的選擇。

病例

患者：

女，19歲。

病史：

無吸煙，身體健康狀況良好。

無異常，無相關病史。

就診原因：

患者在做了正畸治療后希望修復未發育的12和22牙。在首次就診時，患者的11和21牙還戴有正畸托槽，目的是關閉兩顆中切牙之間的間隙（圖1）。

治療計劃：

在12和22缺牙區植入avinent種植系統（西班牙）的兩顆ocean種植體，直徑3.5mm、長度11.5mm、內連接、3.5mm的窄徑平臺。

在12和22缺牙區種植后即刻修復，術后用口內掃描儀3shape trios@(尚譜公司，丹麥）取數字化的口內印模。

利用數字化印模設計和制作12和22缺牙區的種植體支持的終修復體冠。

圖1a和b：術前臨床情況。

圖2a和b：術前ct圖像。

由于種植部位無論是近遠中向還是前后向的位置均有限，因此要利用全景曲面斷層片和ct片的輔助信息進行精確的種植規劃。（圖2）

按照lekholm和zarb的分類標準，該患者的骨質量屬于ⅱ類，并且屬于薄牙齦生物型。因此決定使用微創技術，不翻瓣植入種植體。avinent提供兩種種植體系統，他們具有不同的幾何形狀，但兩者都采用了相同的表面處理方法。仿生的種植體表面存在鈣、磷離子，可以促進骨整合。coral系統基于其獨特的幾何形狀而具有的初期穩定性，并被證明還具有很高的可預測性和可靠性。ocean系統可以滿足新的外科和修復要求，也通過其良好的穩定性而對骨具有保護作用并能達到很強的美學效果。在本病例中，在12和22缺牙區植入兩顆ocean種植體（詳細信息見上文治療計劃）。

按照avinent系統的操作說明，低速并在水冷卻下用鉆進行序列準備，這樣在穿黏膜植入后達到良好的初期穩定性（圖3和4）。

在取全口數字化印模之前將種植體上的轉移桿取下。通過對該種植體系統的轉移桿輔助制作的常規修復體可用作臨時修復。但是在本病例中，由于直接用口內掃描儀3shape trios@取口內數字化印模，然后直接制作臨時修復體，因此這里就不再需要轉移桿的輔助了（圖5）。

圖3：預備種植窩，用平行桿校準種植體的高度。

圖4：植入種植體。

圖5：用轉移桿定位種植體。

數字印模包含了種植體的位置和軟組織的信息，可以直接而簡單地進入制作流程。通過這種方式可以改善臨床的修復結果，而且制作出來的修復體戴入時也不用做過多的調整。在掃描前，先要擰緊種植體的掃描體，它可以幫助精確地定位種植體的位置和方向。core 3d centres的掃描體（engelsbr，德國）具備以下的特點與優勢：

由peek制成具有更高的掃描精度。

具備x線阻射性，可用于影像檢查口內位置的正確性，確保數字印模的精確度。

一個內置的螺絲作為掃描體的一部分。

掃描體的識別碼由激光雕刻。

可消毒，可重復使用。

3shape trios@系統掃描速度快，每秒鐘可以獲取1000多張三維圖像，并且可以在屏幕上進行實時顯示，同時還具備極高的掃描精度。在本案例中所用的掃描儀不需要噴粉，這不僅提供了更高的精度。而且還縮短了操作時間，提高了患者的舒適度。

掃描過程包括幾個步驟，由于軟件簡單，而且可以直接顯示整個掃描過程的畫面，因此非常直觀和有利于操作（圖6）。

圖6：利用3shape trios@（尚譜公司，丹麥）系統獲取的口內印模。

在掃描開始之前，將患者的信息、所用種植體的種類和型號、修復體類型、修復體的材料和顏色以及患者的照片錄入到加工訂單的表格內。core 3d centres具有的數據庫可以根據使用者所定義的上述修復特征進行選擇（圖7）。

圖7：將數據錄入技工加工單的表格內。

掃描的順序是，現在無掃描的情況下掃描被治療的牙弓，這可以確保鄰面區域的進入和穿齦輪廓的確定，然后掃描對頜。

接下來安置掃描體并重復掃描過程。這次只掃描有掃描體的區域。通過與前面掃描圖像的疊加（匹配），可以確定種植體空間上的位置，同時幫助定位種植體替代體在工作模型中的位置。

這之后掃描咬合關系。對此，需要將被治療牙列和對頜牙列一起掃描。然后將圖像完全重疊。以這種方式，可以確保為修復體提供一個合適的空間，并且能夠檢查咬合接觸點（圖9）。

圖8a和b：掃描體和掃描后的圖像。

圖9：咬合情況的截圖。

掃描結束后開始進行后續的處理工作。這包括創建壓縮文件并通過”communicatetm3shape”功能將文件在線發送。其他系統不具備這一功能，因此將文件發送給牙科技工室需要花很長時間才能完成。數字化工作流程使牙醫可以將所有獲取的信息連同技工訂單一起通過這一功能發送給技工室和切削中心。該功能的主要優點是，他的三個主要參與者（臨床、技工室和切削中心）之間可以同時進行溝通。取完數字印模后，在種植體上擰上avinent配套的解剖愈合帽，并在24小時后為患者戴入個性化的臨時修復體（圖10）。

圖10：在種植體上戴上愈合帽。