牙面白堊斑樣病損(white spot lesions)是口腔臨床常見的一種釉質表面病損，是由于各種病因導致釉質脫礦，釉質內形成大量的微孔樣結構，外觀呈無光澤的白堊色。研究表明正畸患者在正畸治療后牙面白堊斑樣病損的發生率為49.6 [1-2]，且前牙區多見。如若不治療，牙面白堊斑樣病損會進一步發展為釉質齲甚至牙本質齲。

當托槽拆除后，造成釉質脫礦的生物膜環境發生改變，釉質脫礦逐漸停止，此時釉質表面為白堊色的粗糙狀，稱為活動性白斑[3-4]�；顒有园装哂捎诒韺佑再|礦化有限，因此樹脂滲透治療相對容易。隨著唾液及食物中再礦化離子的不斷作用，脫礦的釉質表面逐漸硬化，但是深層的脫礦區依然存在。隨著時間的增加，表層脫礦區逐漸加厚，此時當患者口腔衛生狀況較好時，隨著刷牙等機械性的磨損，表層釉質變得光亮堅硬，逐漸變為靜止性白斑[5-6]。當應用氟化物后，表層牙釉質礦化程度加深，進一步阻止了深層脫礦區的再礦化，與此同時，食物中的色素等成分也會隨著脫礦的孔隙進入脫礦區，從而形成黃褐色斑塊。有研究表明，正畸托槽拆除3個月后，活動性白斑逐漸變為靜止性白斑，后者的樹脂滲透同前者相比要困難的多。

去除白堊斑病損的方法很多，可以使用再礦化物質進行治療如cpp-acp,但是再礦化物質的使用時間較長，需要在早期應用，同時作用往往局限于表層牙釉質，與患者的依從性息息相關，因此難以在較短的時間內改善牙齒的美觀。使用鹽酸和浮石粉進行釉質表面的微打磨可以有效的去除白堊斑病損[7]，但會造成釉質的大量喪失，一次微打磨，將去除0.360mm±0.120mm的牙釉質，相當于1/3厚度的牙釉質。漂白治療[8-9]可以在一定程度上去除部分白斑，但是作用有限，術后敏感經常發生，同時漂白劑可以造成健康釉質和病損區釉質的脫礦，從而釉質硬度下降。充填和貼面等傳統治療白堊斑病損的方法通常要去除大量的牙體硬組織，由于正畸結束后的患兒正處于青春期，傳統修復方法容易使釉質過早的喪失，從而在早期就加速了釉質的破壞。樹脂滲透技術重點在于終止病變的發展。有研究表明， 15的鹽酸酸蝕120秒，僅去除30-40um的牙釉質，恰好將表層礦化程度較高的牙釉質去除，因此屬于微創治療[10]。

樹脂滲透技術主要包括酸蝕、干燥和滲透三個基本步驟。酸蝕劑的使用方法和方式，影響到脫礦區開放的程度，干燥劑的使用影響到通道打開的程度，而滲透樹脂的滲透系數是不變的，因此樹脂滲透的效果主要取決于表層礦化程度較高的牙釉質的厚度，酸蝕的處理時間，次數，干燥劑的使用方法和次數。臨床上，可以使用干燥劑來判斷酸蝕的效果，如果應用干燥劑后，白斑的顏色沒有任何變化，說明脫礦區根本沒有打開，如果干燥劑應用前后，白斑顏色有變化，說明酸蝕深度已經足夠[11-14]。

釉質的折光率為1.62，水的折光率為1.33，而空氣的折光率為1.0，因此，當釉質發生脫礦后，在濕潤狀態下，脫礦形成的微孔中充滿水，由于水和釉質折光率的不同，從而使脫礦區呈現不透明的斑塊狀，當吹干牙面后，隨著微孔中水分的減少，空氣的增加，白斑同周圍釉質的顏色差別更加明顯。樹脂滲透技術首先使用酸蝕劑將表層的再礦化區去除，打開樹脂滲透的通路，同時使用干燥劑將孔隙中的水分去除，然后使用高滲透系數的滲透樹脂(滲透系數與表面張力和接觸角及粘度密切相關)，滲透進入脫礦形成的微孔中，然后光照固化，阻塞脫礦區同外界相通的通道，終止脫礦離子的繼續流出及外界酸性物質的繼續進入。樹脂滲透技術不同于其他齲病治療方法，不是將病變去除，而是終止病變的繼續發展，同時滲透進入釉質脫礦微孔后的樹脂在一定程度上可以增強脫礦區的強度。由于滲透樹脂的遮光性是1.52，因此與釉質的折光率接近，從而使脫礦區與正常釉質的顏色接近[15-16]。后者是樹脂滲透技術的附帶作用，但是恰恰可以改變光滑面脫礦區的顏色，改善美學效果。

樹脂滲透技術用于正畸治療后前牙區牙面白堊斑樣病損的微創治療

病例報告

一）基本情況

二）實驗材料

三）臨床操作步驟

1. 使用不含氟的浮石粉及拋光杯對前牙白堊斑病損區進行徹底清潔，沖洗去除

碎屑，然后對軟組織進行隔離。通常放置橡皮障（傳統橡皮障或光固化液體障）

對前牙區的牙齦及粘膜組織進行保護，減少處理過程中的不良刺激。

   由于牙頸部是白堊斑樣病損的多發區域，當使用傳統橡皮障進行隔離時，通常會遮擋牙頸部而造成滲透處理效果不理想，為了減少橡皮障對牙頸部白堊斑樣病損滲透處理的影響，可以使用光固化液體障進行隔離，后者通常用于牙齒漂白過程中牙齦等軟組織的隔離保護，操作簡單準確，可靠性高。

    在使用過程中，也應注意，不要造成牙頸部的遮擋，為了減少此類現象的發生，可以首先將附著齦進行隔離保護，然后換用較細的頭部，沿著游離齦緣逐牙注入，及時去除遮擋牙頸部的多余組織，同傳統橡皮障相比較，此類方法在最大程度保護頸部軟組織的同時，使牙頸部白堊斑樣病損得到有效地暴露，從而提高樹脂滲透治療的臨床應用效果。在某些病例，可以使用排齦線對牙齦進行隔離，也可以取得較好的效果。無論采用傳統橡皮障還是液體障，抑或排齦線等輔助方法，均要求牙齦組織沒有明顯的進行性炎癥，牙周組織健康，以獲得最佳的處理效果。

2. 15的hcl（icon-etch）處理牙面2min，大面積白斑處理范圍應超出邊界2mm；沖洗牙面至少30s后，吹干牙面；

 當牙齒得到有效地隔離之后，接下來，將開始使用滲透樹脂對牙面白堊斑樣

病損進行處理。在整個治療過程中，首先使用15的鹽酸對牙齒表面進行酸蝕處理。在此過程需要專用工具進行牙面的清潔酸蝕處理，后者專用于牙齒光滑面的處理，可以與牙科注射器合并使用。在此注射器的中央，有一個材料的擠出孔，可以將酸蝕劑等均勻的涂抹到牙齒表面。酸蝕處理需要2分鐘左右的時間，充分清潔牙面。

如果是陳舊性的牙齒白堊斑，通常會有牙面呈現黃褐色，在處理過程中，注意保護鄰牙，減少對其影響。在處理過程中，可以使用微小毛刷將酸蝕劑進行均勻的進行環狀涂抹。達到酸蝕時間護，使用大量的清水將酸蝕劑完全去除，然后吹干，此時，牙面呈現粉筆色裝，同37的磷酸處理牙面后的情況基本相同。，經過酸蝕處理后，牙面的所有變色應完全去除。

 

3.干燥劑處理牙面后徹底吹干

由于水分會阻止滲透樹脂進入牙齒微孔中，因此將牙面微孔中的水分徹底去除，是保證滲透治療成功與否的關鍵。使用干燥劑（icon-dry99的乙醇溶液）處理牙面至少30s后，然后吹干牙面；當干燥劑滴到牙面的瞬間（5-10秒）時，牙齒表面的白堊色斑塊變得不明顯，此時可以作為將來樹脂滲透治療效果的一個參考依據，如果此時牙齒表面的白堊色斑塊以及色素沉著沒有任何的減少或降低，則應該重復酸蝕處理和干燥的步驟。隨著干燥劑的揮發，吹干牙面后，重新呈現白堊色�？偟膩碇v，酸蝕處理的重復次數不能超過三次。

4.樹脂滲透處理：

 

將新的處理頭安放到滲透樹脂的注射器上，然后酸蝕干燥后的牙面進行樹脂滲透處理。此過程分為兩個階段，個階段是滲透樹脂（icon-infiltrant）處理牙面3min，使用棉球和牙線將多余的樹脂去除后，然后光照固化40s，接下來，在使用滲透樹脂處理牙面1分鐘，在光照固化40s。第二次處理的目的是彌補次處理光照固化后所形成的不規則的表面形態，從而提高處理的效果和美觀性。

 

最后，去除橡皮障，將樹脂滲透處理后的牙面進行拋光處理。定期復查，觀察樹脂滲透治療的臨床遠期效果和穩定性。

四）總結

目前，已完成正畸治療后前牙白堊斑樣病損患者30余例，通過臨床觀察，icon滲透樹脂可以有效的縮小正畸治療后白堊斑病損的面積，改善前牙區的美觀，患者對治療效果較為滿意，提示臨床在正畸治療結束后，在控制進食顏色較重的食物的同時，應盡快進行白堊斑的樹脂滲透治療，以終止病變的繼續發展，提高正畸治療的效果。

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